Ілеонеоцистопластика після радикальної цистектомії – модифікація методу та безпосередні результати

Анотація

Мета дослідження: аналіз ефективності лікування м’язово-інвазивного раку сечового міхура (МІРСМ) методом створення штучного резервуара для деривації сечі із сегментів тонкого кишечника хворих та дослідження сечовипускання й інших функцій сечовидільної системи у післяопераційний період.

Матеріали та методи. На базі ДУ «Інститут урології імені академіка О. Ф. Возіанова НАМН України» було проведено обстеження та лікування протягом 2019–2020 років 9 пацієнтів із МІРСМ у клінічній стадії Т2аN0M0–T3bN0M0. Усім пацієнтам цистектомію та лімфаденектомію виконано методом лапароскопії, але третині хворих провели відкриту резекцію сечового міхура в інших лікувальних закладах. Водночас трьом хворим ілеонеоцистопластику виконували інтракорпорально, а шести – зі зміною доступу із серединної лапаротомії.

Впроваджений спосіб ортотопічної ілеонеоцистопластики під час радикальної цистектомії полягає у створенні із попередньо резектованого сегмента клубової кишки ортотопічного артифіційного сечового міхура та його анастомозуванні з проксимальною частиною уретри і дистальними сегментами сечоводів.

Спосіб ортотопічної ілеонеоцистопластики відрізняється від інших та є оптимальним, а саме: 1) в ході його виконання передбачено можливість інструментального кишкового шва у випадку проведення ендоскопічних варіантів радикальної цистпростатектомії, а також зменшено довжину необхідного клубово-кишкового фрагмента до 50 см; 2) проведення повної детубуляризації умовно поділеного на правий, середній та лівий сегменти фрагмента кишки: асиметрично протягом його середніх 5 см із формуванням шийкового клаптя та симетрично – по контрмезентеріальному краю по всій довжині; 3) медіальні краї правого та лівого кишкових сегментів спочатку фіксували до верхнього краю середнього сегменту; 4) після створення вічка шийки майбутнього резервуара верхні та середні третини латерального краю правого та лівого кишкових сегментів скріплювали між собою; 5) утворювали оригінальну шийку кишкового сечового міхура, виконуючи вертикальні надрізи попередньо створеного вічка шийки резервуара на 12 та 6 год умовного циферблату для розширення його діаметра до 1,0–1,5 см, згодом покроково проводили еверсію та тубуляризацію сформованих напівокружностей на уретральному катетері шляхом накладання 3–5 вузлових швів і виконували маневр диплікації шийки двома вузловими, накладеними один над одним паралельно вісі шийки, серо мускулярними швами з кроком між вколом та виколом голки 0,3–0,5 см; 6) після формування везикоуретрального анастомозу зшивали вільний край шийкового клаптя та нижні третини латерального краю правого і лівого кишкових сегментів, герметизували адоральний і аборальний кишкові отвори, встановлюючи через останній з них цистостомічний дренаж і виконували маневр оборотної перитонізації.

Результати. За видом втручання пацієнтів було розподілено на дві групи: 1-а группа відкритої ілеонеоцистопластики – 6 пацієнтів, 2-а група інтракорпоральної ілеонеоцистопластики – 3 пацієнти. За результатами операції середній об’єм штучного резервуара одразу після операції становив: у 1-й групі – 180±23 мл, у 2-й групі – 160±50 мл.

Через 6 міс цей об’єм збільшився та становив у 1-й групі 420±68 мл, у 2-й групі – 380±50 мл, що дозволило забезпечувати пацієнтам акт сечовипускання 6–8 разів на добу та 2–3 рази за ніч у деяких випадках. Післяопераційний ліжко-день у 2-й групі був коротшим в середньому на 7 днів (7,2±1,5 проти 14,2±4,2). У цьому досліджені не було зареєстрованих випадків негерметичності везикоуретрального анастомозу чи його стенозу.

Висновки. Застосування запропонованого способу ортотопічної ілеонеоцистопластики під час радикальної цистектомії дозволить:

– скоротити загальний час операції у зв’язку з передбаченим у його рамках використанням сучасних способів кишкового шва;

– компенсувати можливий натяг везикоуретрального анастомозу, що призведе до зменшення частоти виникнення та інтенсивності проявів таких післяопераційних ускладнень і негативних наслідків, як негерметичність везикоуретрального анастомозу чи його стеноз, а також нетримання сечі у нічний час;

– завдяки оригінальному маневру формування шийки ілеального резервуара зменшити гіпермобільність реконструйованого сечоміхурово-уретрального сегмента;

– знизити вірогідність метаболічних порушень у післяопераційний період у зв’язку із скороченням довжини вилученого у хворого клубово-кишкового сегмента;

– уніфікувати технологію ортотопічної ілеонеоцистопластики в межах різних підходів до виконання радикальної цистектомії, серед них: традиційний «відкритий», лапароскопічний або робот-асистований.