Роль тазової лімфаденектомії у хворих на м’язево-інвазивний рак сечового міхура при органозберігаючому лікуванні

Анотація

Незважаючі на те, що радикальна цистектомія (РЦЕ) з розширеною тазовою лімфаденектомією (рТЛАЕ) є стандартом лікування пацієнтів з м’язево-інвазивним раком сечового міхура (МІРСМ), рівень застосування парціальної цистектомії (ПЦЕ) у світі залишається досить високим (7–10%). Зокрема, органозберігаючий підхід може бути вибраний при неможливості проведення РЦЕ за медичними показаннями або за бажанням пацієнта. До його переваг належать менша травматичність, кращі функціональні результати, відсутність необхідності у проведенні неоцистопластики, та відповідно краща якість життя, ніж після РЦЕ. Більш того, при адекватному відборі пацієнтів, п’ятирічна виживаність після ПЦЕ відповідає такій після РЦЕ. Висока вірогідність метастатичного/мікрометастатичного ураження регіонарних лімфовузлів (ЛВ) на момент виявлення МІРСМ служить підставою для комбінування ЦЕ, ТЛАЕ, хіміотерапії, імунотерапії, радіотерапії. Однак у зв’язку з браком рандомізованих досліджень відповідної тематики, оптимальний об’єм ТЛАЕ на сьогодні не визначений.

Мета дослідження: оцінювання клінічної ефективності та безпечності стандартної ТЛАЕ (сТЛАЕ) порівняно з розширеною (рТЛАЕ), у тримодальному (комбінація з ПЦЕ та ад’ювантною хіміотерапією – АХТ) при лікуванні МІРСМ.

Матеріали та методи. Проведений ретроспективний аналіз результатів лікування 48 пацієнтів з МІРСМ, яким виконували ПЦЕ у поєднанні зі сТЛАЕ або рТЛАЕ та АХТ у КНП «Київський міський клінічний онкологічний центр» та клініці онкоурології ДУ «Інститут урології НАМН України» з 2012 до 2019 р. При сТЛАЕ білатерально видалялись групи зовнішніх/внутрішніх клубових та запиральних ЛВ, при рТЛАЕ (на додаток до зазначених груп) – загальні клубові та пресакральні. Головні показники ефективності: загальна та канцероспецифічна виживаність, тривалість життя, безрецидивна виживаність. Показники безпечності: частота та характер післяопераційних ускладнень. Критерії включення: діагноз МІРСМ, стадія первинної пухлини від Т2 до Т4а, використання у програмі обстеження комп’ютерної томографії/ магніторезонансної томографії з контрастуванням, видалення первинної пухлини методом ПЦЕ (резекція сечового міхура біполярним електроножем, відступивши від пухлини 0,8–1,0 см до здорових тканин), сТЛАЕ /рТЛАЕ, АХТ. Критерії виключення: наявність віддалених метастазів. Статистичний аналіз: достовірність розбіжностей груп за частками визначали за критерієм Пірсона (χ²). Рівень значущості – 0,05.

Результати. Середній вік пацієнтів (з них 43 чоловіка і 5 жінок) у загальній групі становив 62 роки (середній вік – 38–74 роки). Розподіл пацієнтів за локалізацією пухлини був наступним: бокові стінки – 32 (66,7%), дно сечового міхура – 16 (33,3%). За місцевим поширенням пухлини: Т2а-T2b – 27 (56,25%), T3a-T3b – 17 (35,4%) T4a-T4b – 4 (8,3%). За гістологічним типом пухлини: переходноклітинний рак – 39 (81,25%), аденокарцинома – 5 (10,41%), плоскоклітинний рак – 4 (8,3%). За об’ємом ТЛАЕ: стандартна – 29 (60,4%), розширена – 19 (39,6%). Медіана терміну спостереження становила 29 міс (12–42 міс). При КТ метастази у тазових ЛВ були виявлені у 8 (16.6%) пацієнтів. У середньому видаляли 13 ЛВ. При сТЛАЕ мінімальний об’єм видалення становив 8 ЛВ, при рТЛАЕ – 15 ЛВ. У групі, де виконувалась ПЦЕ+сТЛАЕ+АХТ, метастатичне ураження ЛВ фіксували у 6 (20,7%) пацієнтів, у тій, де ПЦЕ+рТЛАЕ+АХТ – в 11 (57,9%). Кількість уражених ЛВ була прямо пропорційною глибині інвазії первинної пухлини. У групі ПЦЕ+сТЛАЕ+АХТ у 80% уражались внутрішні клубові ЛВ. У групі ПЦЕ+рТЛАЕ+АХТ у 63,6% випадках – загальні клубові, у 36,4% – загальні клубові та обтураторні. рТЛАЕ у середньому подовжувала час оперативного втручання на 40 хв, однак не приводила до збільшення частоти ускладнень, а також не збільшувала термін застосування післяопераційних дренажів. У групі, де виконувалась рТЛАЕ, показник 5-річної виживаності залежав від метастатичного ураження регіонарних ЛВ на момент діагностики: за наявності метастазів він становив 30%, а за відсутності – 62%. У пацієнтів з вихідним метастатичним ураженням ЛВ ризик рецидиву пухлини був вищим. Так, у 7 (14,5%) з них виник локальний рецидив (у середньому протягом 16 міс після операції), у 5 (10,4%) – віддалені метастази, у 2 (4,16%) – їх поєднання. Найбільш частим післяопераційним ускладненням в обох групах була лімфорея, однак частіше вона виникала після рТЛАЕ, ніж після сТЛАЕ: 42,1% проти 17,2%. Другими за частотою ускладненнями були пієлонефрит (виник відповідно у 10,5% та 6,9%) та гідронефроз (виник відповідно у 10,5% та 6,9% між 30 і 90 днями після реімплантації сечоводу). Рідше за все реєстрували динамічну кишкову непрохідність – в 1 (5,2%) випадку (тільки у групі рТЛАЕ).

Заключення. ПЦЕ у поєднанні з ТЛАЕ та АХТ є тримодальним лікуванням вибору у пацієнтів МІРСМ, що дозволяє досягти досить високих показників 5-річної виживаності (до 60% за відсутності метастазів) при кращих функціональних результатах (збереженість функції сечовипускання) та меншій травматичності, ніж при РЦ. Вибір об’єму ТЛАЕ (стандартна або розширена) має визначатись стадією Т, послідовністю ураження регіонарних ЛВ та вирогідністю розвитку лімфореї/лімфостазу. За відсутності глибокої інвазії у стінку сечового міхура та підтвердженного ураження загальних клубових та пресакральних ЛВ перевагу слід віддати сТЛАЕ, оскільки вона асоціюється з меншим ризиком лімфореї (вдвічі нижчим, ніж при рТЛАЕ). Необхідні подальші дослідження МІРСМ з метою найбільш ефективної стратифікації пацієнтів до певного режиму лікування.